Еженедельная авторская колонка;
Руководителя проекта «Курсы тактической медицины» с позывным «Латыш»
Специально для канала «Енот из Херсона»
Аналгезия у пациентов с толерантностью к опиоидам в условиях боевой травмы: стратегии преодоления
Лечение острой боли у раненых с предшествующей хронической болью и длительным приемом опиоидов (например, при дегенеративных заболеваниях позвоночника, невропатиях) представляет значительную сложность в военно-полевой медицине. Развившаяся фармакодинамическая толерантность означает снижение анальгетического ответа и уменьшение продолжительности действия привычного опиоида из-за адаптации рецепторов и внутриклеточных сигнальных путей. Стандартные дозы, эффективные для опиоид-наивных пациентов, у этой категории раненых будут неадекватны, что ведет к неконтролируемой боли, усугублению шока и затруднению эвакуации. Основными стратегиями преодоления толерантности являются разумное увеличение доз и ротация опиоидов.
Тактика увеличения доз применяется при сохранении эффективности основного опиоида, но требует его доступности в достаточном количестве. Если раненый до травмы получал, например, Морфин перорально, его суточную дозу переводят в парентеральный эквивалент (перорально / 3 для Морфина). Расчетную суточную потребность делят на 6 доз для подкожного введения. При неэффективности начальной дозы допустимо титрование с увеличением на 25-50% от предыдущей дозы под строгим контролем витальных функций, особенно дыхания. Критически важно мониторировать уровень сознания, частоту дыхательных движений, сатурацию кислорода и артериальное давление, так как риск угнетения дыхания сохраняется, несмотря на толерантность к анальгезии. Недопустимо одномоментное введение больших болюсов «вслепую». При невозможности достичь адекватного обезболивания без признаков токсичности основного опиоида переходят к ротации.
Ротация опиоидов (смена одного опиоида на другой) основана на феномене неполной перекрестной толерантности. Замена может восстановить анальгетический эффект при меньшем риске побочных действий. Препаратом выбора для ротации в ВС РФ часто является Промедол (Тримеперидин). Он обладает смешанным агонист-антагонистическим действием на опиоидные рецепторы и часто демонстрирует хорошую эффективность у пациентов, толерантных к Морфину. Начальная доза Промедола для ротации составляет 30-40 мг подкожно или внутримышечно. Преимущества Промедола включают меньший, чем у Морфина, риск спазма сфинктеров (желчевыводящих путей, Одди) и гистаминолиберации. Альтернативой является переход на Фентанил (внутривенно болюсно 50-100 мкг), обладающий высокой липофильностью и иным профилем связывания с рецепторами. Расчет дозы Фентанила при ротации сложен; начать следует с 1/50 – 1/100 от эквивалентной суточной дозы Морфина, вводить малыми болюсами с тщательным контролем дыхания. Антидотом при передозировке любого опиоида, включая Промедол, является Налоксон (0.4-2.0 мг внутривенно медленно, титруя до восстановления дыхания).
Крайне важно помнить о повышенном риске опасных взаимодействий. Сочетание опиоидов, особенно в высоких дозах, с бензодиазепинами (Диазепам, Мидазолам) для седации резко увеличивает вероятность угнетения дыхания вплоть до апноэ и требует постоянной готовности к респираторной поддержке. Принципы аналгезии у опиоид-толерантных раненых: индивидуальный расчет дозы, приоритет ротации (особенно на Промедол) при неэффективности, строжайший мониторинг дыхания и сознания, готовность к введению Налоксона, срочная эвакуация для подбора терапии в стационаре.
